ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

“обвиняли в том, что чуть ли не трупы по ночам вывозим. а мы тяжёлых на ноги поднимали”

– Принято полагать, что если человек попадает на ИВЛ, в 60-70 процентах случаев он не выживает, а в вашей клинике процент был меньше 15. Как так?

– Я вам больше скажу: некоторые приводят данные о 80-90-процентной смертности на ИВЛ. Мне это удивительно. Нужно сказать, что тяжёлая дыхательная недостаточность, особенно вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и цитокинового шторма, – это очень тяжёлое состояние со средней летальностью во всём мире от 20 до 30-35 процентов.

Но искусственная вентиляция лёгких – это метод спасения именно таких тяжёлых больных. Она, конечно же, не способна справиться с системной воспалительной реакцией или цитокиновым штормом – ИВЛ на некоторое время заменяет функцию лёгких, давая организму время и силы справиться с болезнью.

– В чём отличие вашего подхода?

– Мы активно лечили пациентов в терапевтических инфекционных отделениях, чтобы не допустить осложнений в виде выраженной дыхательной недостаточности. Поэтому у нас в клинике было относительно небольшое количество больных, которым потребовалась искусственная вентиляция лёгких (а не потому, что пациенты изначально были не самыми тяжёлыми).

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– А я помню, вас обвиняли, что вы чуть ли не трупы ночами вывозите – как раз из-за низких показателей смертности…

– Да, было и такое. Говорили ещё, что мы специально “отбираем” лёгких пациентов и нам, соответственно, проще.

– Это не так?

Нет, разумеется. Существует документ – приказ департамента здравоохранения Москвы об утверждении схемы маршрутизации пациентов с COVID-19, в соответствии с которым был определён только один способ госпитализации больных в нашу клинику – через единую диспетчерскую службу скорой медицинской помощи Москвы. Более того, в этом же приказе указано, что в федеральные медицинские центры, включая наш, должны госпитализироваться только тяжёлые пациенты. Поверьте, врачи скорой соблюдали эти правила неукоснительно. Более того, к нам привозили пациентов, которые прямо с колёс направлялись в отделение реанимации. Но зато всех остальных мы старались лечить так, чтобы потребности в интенсивной терапии и ИВЛ не возникало.

– Но всё равно ведь в реанимацию попадали и у вас?

– Да, бесспорно. Только их лечением занимались не только реаниматологи, а мы все вместе. Каждый день, вне зависимости от того, был он рабочим, выходным или праздничным (например, 1 или 9 Мая), ровно в 12 часов собирался междисциплинарный консилиум, на котором мы разбирали каждого тяжёлого пациента. Мне выпала огромная ответственность руководить его работой.

…как и противовирусные препараты

– Насколько я знаю, в своей клинике вы отказались даже от противовирусных препаратов. Это так?

– Так. Когда всё только начиналось и наша клиника перепрофилировалась, чтобы вступить в борьбу с коронавирусной инфекцией в качестве ковид-госпиталя, мы проанализировали всю имевшуюся на тот момент информацию (а я вам честно скажу: с тех пор ничего особенно не поменялось) и пришли к очень важным выводам, на основании которых и построили схему лечения.

– Почему же? Назывались в прессе разные препараты, люди в белых халатах рассказывали о схемах лечения и так далее.

– Они и сейчас рассказывают. Но только мы исходили из того, что никакого настоящего подтверждения их эффективности не было. Кроме того, большинство из предлагаемых препаратов имеют довольно высокую токсичность. Они влияют на печень, сердце, другие органы и системы, что часто исключает назначение многих других, действительно необходимых лекарств.

– Да, но практиковали и, между прочим, практикуют и сейчас, нет?

– Это так, но согласитесь: ведь мы почти никогда не лечим ОРВИ противовирусными препаратами, как, впрочем, и корь, краснуху и даже вирусный энцефалит. Вообще-то наши возможности борьбы с вирусными инфекциями довольно ограниченны. Да, мы научились лечить больных с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми формами герпетической инфекции, гепатитом С, ещё несколькими заболеваниями.

Но создание лекарств от этих заболеваний заняло не годы, а десятилетия. С вирусами справиться сложно, они ведь, в отличие от бактерий, большую часть времени находятся внутри клеток, и попасть туда, не навредив самой клетке, довольно непросто. Возвращаясь к ковиду – многие просто зациклились на поисках способов борьбы с вирусом.

Чтобы не терять времени (или чтобы “обогнать” конкурентов), в качестве потенциальных противовирусных препаратов были испробованы и использованы (и до сих пор используются) практически все препараты, которые когда-либо применялись для лечения заболеваний, вызываемых РНК-вирусами.

Начали с лекарств, которыми мы лечим заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, практически сразу показавшими полное отсутствие какой-либо эффективности при большом количестве побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, затрудняющих применение многих других видов терапии.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Я читал (и сам слышал от медиков), что применялись и лекарства от гриппа…

– Верно. Потом вспомнили про препараты против вируса гриппа, в частности ингибиторы нейраминидазы, которые использовались и используются до их пор, но и они продемонстрировали полное отсутствие эффекта в отношении вируса SARS-CoV-2. Но широко применяются до сих пор.

Антибиотики против ковида бесполезны…

– Симон Теймуразович, главный вопрос: почему сейчас, после того локдауна, который мы пережили весной, в начале пандемии, сейчас, когда вроде бы уже разобрались более-менее с этой “уханьской заразой”, мы наблюдаем и рост заболеваемости, и повышенный страх в обществе. “Вторая волна” – так говорят в народе.

– Прежде всего давайте смотреть на ситуацию здраво и объективно. Да, мы действительно видим, что в последнее время идёт прирост количества людей с положительными результатами тестов на коронавирус. Причин тому несколько. В первую очередь значительно выросли как число, так и чувствительность ПЦР-тестирования.

Во-вторых, конечно же, увеличивается и количество пациентов с COVID-19. Но, полагаю, тут очень важно подчеркнуть, что положительный тест вовсе не означает, что человек болен, а лишь свидетельствует о том, что у него в верхних дыхательных путях при ПЦР-исследовании выявляется РНК коронавируса.

Вообще-то если у каждого из нас досконально изучить микрофлору дыхательных путей, то можно обнаружить немало условно-патогенных микроорганизмов, при определённых условиях способных вызывать серьёзные инфекционные заболевания. В случае с коронавирусом важно понимать, заразны ли люди с положительным результатом ПЦР-теста или нет.

– Но с экранов ТВ нагнетают, повсеместно ужесточают ограничительные меры. Народ ломанулся в аптеки, сметает антибиотики…

– Ну вот в тысячный раз повторю: использовать антибиотики для лечения COVID-19 совершенно неверно. Во-первых, они никаким образом не действуют на коронавирус и при неосложнённом течении болезни не нужны. В редких случаях мы назначаем антибиотики пациентам высокого риска – в целях профилактики, повторю: исключительно профилактики возможного присоединения бактериальной инфекции.

Это больные с тяжёлым сахарным диабетом, с серьёзными заболеваниями лёгких, онкологические больные с выраженным снижением иммунитета на фоне рака или химиотерапии. Либо они используются в случаях подтверждённых бактериальных осложнений на фоне коронавирусной инфекции.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Подождите, только ведь и врачи лечат так, и люди лечатся сами…

– Могу лишь констатировать, что вне зависимости от того, имеет ли пациент высокий риск вторичных инфекционных осложнений или уже развившуюся вирусно-бактериальную пневмонию, схемы антибактериальной терапии, которые используются и самими пациентами, и многими моими коллегами, абсолютно, я бы даже сказал, катастрофически неправильные.

Создаётся впечатление, что мы впервые имеем дело с антибиотиками и не знаем самых элементарных принципов их применения. Доходит до того, что некоторые пациенты, вроде вполне сознательные и образованные люди, жалуются, что уже целую неделю принимают два или даже три мощных антибиотика, а температура почему-то не снижается.

Удивительно, что назначаются антибиотики широкого спектра действия, причём сразу по несколько препаратов и в нерациональных комбинациях, изобретаются схемы, которые мы практически никогда не использовали. У меня создаётся впечатление, что как будто вслепую выбираются либо те антибиотики, которые для удобства можно принимать внутрь в виде таблеток (например, ставший знаменитым, но оставшийся бесполезным азитромицин), либо имеющие минимальные побочные эффекты (тот же цефтриаксон), которые можно вводить внутримышечно.

– И ваше мнение насчёт этого?

Я категорически не согласен ни с первым, ни со вторым вариантом. Во-первых, это, действительно, привело к дефициту антибиотиков в аптеках, хотя формально они являются рецептурными препаратами. Но гораздо более значительная опасность кроется в другом: в мире и так, ещё до возникновения пандемии COVID-19, существовала крайне серьёзная проблема в виде нечувствительности микробов к уже существующим антибиотикам. А разработка новых эффективных препаратов очень и очень затруднительна, поскольку уже на этапе исследования их антибактериальной активности в научных лабораториях микроорганизмы успевают приспособиться и прекрасно чувствуют себя в условиях концентраций, в тысячи раз превышающих лечебные.

– Вы хотите сказать, что сегодня мы видим ещё “цветочки”, а “ягодки” окажутся куда страшнее?

– Я хочу сказать, что вот эта надвигающаяся пандемия антибиотикорезистентности (сопротивления антибиотикам. – Ред.), которая станет абсолютной реальностью через полтора-два года, и будет реальной проблемой: микробы ведь никуда не денутся, а чувствительных к тому же азитромицину, с которого всё начиналось, уже не будет. И это гораздо серьёзнее коронавирусной или любой другой инфекции.

– Так какой вывод?

– Во-первых, антибиотиками не лечат вирусные заболевания, во-вторых, принимать два или три антибиотика в профилактических целях здоровому человеку – это антинаучно. Даже если у пациента развивается бактериальная инфекция, мы начинаем лечение с одного антибиотика – в соответствии с клинической ситуацией или чувствительностью микроорганизмов.

А эти, не побоюсь слова, безумные комбинации (причём в невиданных ранее дозах, такими количествами не лечат даже больных!) мне совершенно непонятны. Поэтому мой совет: перестаньте без оснований на то принимать антибиотики! Удивительно и то, что многие “продвинутые” граждане боятся покупать мясную продукцию с каким-то мизерным количеством антибиотиков, но при этом бегут в аптеки и сами уничтожают своё здоровье.

Бжд 1 flashcards | quizlet

По вызываемым последствиям опасности классифицируются на:
травмоопасный, смертельно опасный, опасность заболеваний.
чрезвычайно опасные, высокоопасные, умеренно опасные, малоопасные.
радиационно опасные, биологически опасные, химически опасные.
физические, химические, биологические, психофизиологические.
Выдающиеся наводнения вызывают:
захватывают огромные участки территории, парализуют возможность ведения хозяйственной деятельности, повторяемость 1 раз в 50…100 лет, затапливается 50…70 % сельхозугодий.
значительные затопления речных долин, существенно нарушают хозяйственный и бытовой уклад населения, 1 раз в 20…25 лет, затапливается 10…15 % сельхозугодий.
значительные затопления существенно нарушают хозяйственную деятельность, 1 раз в 20…25 лет, затапливается 50…75 % сельхозугодий.
значительные затопления, существенно нарушают хозяйственный и бытовой уклад населения, 1 раз в 30…50 лет, затапливается 10…15 % сельхозугодий.
Низкие (малые) наводнения наблюдаются:
природное явление, которое может вызвать человеческие жертвы, значительный материальный ущерб и другие тяжелые последствия
на равнинных реках, повторяемость один раз в 5…10 лет, затапливается менее 20 % сельхозугодий, низких мест, наносится незначительный ущерб, ритм жизни населения не нарушается
на равнинных реках, повторяемость один раз в 10…20 лет, затапливается менее 30 % сельхозугодий, низких мест, наносится незначительный ущерб, ритм жизни населения не нарушается
на равнинных реках, повторяемость один раз в 5…10 лет, затапливается менее 10 % сельхозугодий, низких мест, наносится незначительный ущерб, ритм жизни населения не нарушается
Катастрофические наводнения вызывают:
захватывают огромные участки территории, парализуют возможность ведения хозяйственной деятельности, повторяемость 1 раз в 50…100 лет, затапливается 50…75 % сельхозугодий.
значительные затопления речных долин, существенно нарушают хозяйственный и бытовой уклад населения, 1 раз в 20…25 лет, затапливается 10…15 % сельхозугодий.
полностью останавливают производственную и хозяйственную деятельность, вызывают человеческие жертвы, 1 раз в 100…200 лет, затапливается более 70 % сельхозугодий.
значительные затопления, существенно нарушают хозяйственный и бытовой уклад населения, 1 раз в 30…50 лет, затапливается 10…15 % сельхозугодий.
К межмуниципальной относится ЧС, в результате которой
погибло или получило ущерб здоровью не более 50 человек, либо материальный ущерб составляет не более 12 млн. руб., зона ЧС в пределах 2-х и более муниципальных образований.
пострадало от 10 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000, но не более 3000 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 12 млн. рублей.
погибло не более 50 человек, либо материальный ущерб составляет более 5 млн. руб., зона ЧС в пределах одного муниципалитета.
пострадало от 10 до 50 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности от 100 до 300 человек, либо материальный ущерб составляет от 1000 до 5000 МРОТ.
К федеральной относится ЧС, в результате которой:
погибло или получило ущерб здоровью более 500 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 1,2 млрд руб.
пострадало свыше 1000 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 5000 человек, либо материальный ущерб свыше 5 млн. МРОТ. Зона ЧС больше двух субъектов РФ.
пострадало свыше 500 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 5000 человек, либо материальный ущерб свыше 5 млн. МРОТ. Зона ЧС больше двух субъектов РФ.
пострадало свыше 500 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 2000 человек, либо материальный ущерб свыше 5 млн. МРОТ. Зона ЧС больше двух субъектов РФ.
К муниципальной относится ЧС, в результате которой:
погибло или получило ущерб здоровью не более 50 человек, либо материальный ущерб составляет не более 12 млн. руб., зона ЧС в пределах одного муниципалитета.
пострадало от 10 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000, но не более 3000 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 12 млн. рублей.
погибло от 50 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000, но не более 300 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 1 тысячи, но не более 5 тысяч МРОТ.
пострадало от 10 до 50 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности от 100 до 300 человек, либо материальный ущерб составляет от 1000 до 5000 МРОТ.
К локальной относится ЧС, в результате которой
погибло или получило ущерб здоровью не более 10 человек, либо материальный ущерб составляет не более 240 тыс. руб.
погибло или получило ущерб здоровью не более 10 человек, либо материальный ущерб составляет не более 240 тыс. руб., зона ЧС в пределах территории производственного объекта.
пострадало от 10 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000, но не более 3000 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 12 млн. рублей.
погибло от 50 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000, но не более 300 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 1 тысячи, но не более 5 тысяч МРОТ.
К межрегиональной относится ЧС, в результате которой:
погибло до 100 человек, либо нарушены условия жизни до 1000 человек, либо материальный ущерб составляет до 1 млрд. рублей.
пострадало от 50 до 100 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности от 100 до 300 человек, либо материальный ущерб составляет от 1000 до 5000 МРОТ, в пределах субъекта РФ.
пострадало от 50 до 500 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности от 300 до 500 человек, либо материальный ущерб составил от 5 тысяч до 0,5 миллиона МРОТ, зона ЧС в пределах субъекта РФ.
погибло или получило ущерб здоровью от 50 до 500 человек, либо материальный ущерб составляет от 12 до 1200 млн. руб., зона ЧС в пределах 2-х и более субъектов РФ.

Врачи чаще заражаются в “зелёной” зоне или вне больниц

– С самого начала пандемии, когда я общался с вашими коллегами, они говорили, что у коронавируса на самом деле не такая уж и высокая контагиозность…

Сейчас ищут техподдержку:  Как исправить перестали работать расширения Chrome - Учебные пособия по Windows

– Репродуктивное число…

– Да, а через некоторое время эти данные стали меняться. Так вот теперь, если анализировать, какая реальная скорость распространения? Какова опасность заболеть у тех, кто контактирует (ваши врачи ведь тоже заражались) с инфицированными?

– Действительно, наши врачи тоже болели, к счастью, все живы и здоровы. Интересно, что в ковид-госпиталях чаще заражался персонал не в “красной зоне”, а в “зелёной”. А также довольно часто это происходило вообще вне медучреждений. Конечно же, работа в условиях высокой вирусной нагрузки – как, например, в случае сотрудников отделений реанимации или эндоскопии – подразумевает гораздо большую вероятность заразиться по причине активного выделения вируса при интубации трахеи, бронхоскопии, санации дыхательных путей.

– То есть разговоры о “зверствах” ковида преувеличены, мягко говоря?

Ну нельзя сказать, что он какой-то безумно контагиозный. Вот это репродуктивное число для кори равно 16: если один заражённый корью зайдёт, условно говоря, в вагон метро, то, наверное, от него подхватят инфекцию большинство пассажиров. А COVID-19 – несколько человек. Хотя репродуктивное число коронавируса меняется в зависимости от поведения людей и того, как они защищаются от инфекции (это касается и тех, кто болеет, и тех, кто здоров).

– Как он вообще распространяется?

– Через вдыхание маленьких аэрозольных капелек, содержащих вирусные частицы, которые выделяются при разговоре, чихании, кашле. Через руки – тоже теоретически возможно, но для этого человек должен чихнуть себе в ладонь, после чего сразу взяться за ручку двери, а после него за эту же ручку должен сразу схватиться другой человек, потом почесать нос или буквально облизнуть себе ладонь… А через кожу вирус не передаётся.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Погодите, вот сообщалось, помнится, что он якобы может сохраняться на поверхностях невероятное количество часов…

– Ещё раз: коронавирус – крайне слабый, нестойкий, уязвимый. На поверхностях он практически не выживает, разрушаясь большинством дезинфицирующих средств, ультрафиолетом и так далее. Тесты определяют РНК вируса на дверной ручке дольше, чем он сохраняет на ней свою заразность.

Гонка за антителами просто бессмысленна

– А вот когда говорят “переболел бессимптомно” – такое бывает?

– Видите ли, в чём дело. Есть сложная грань. Симптомы бывают практически всегда, но нередко их просто не замечают – то ли небольшой кашель, то ли недомогание и слабость, температура поднялась, но человек этого не ощутил. Переболеть совсем бессимптомно нельзя.

Это не бессимптомная язва желудка или диабет – вирусные заболевания всегда сопровождаются какими-либо симптомами, не всегда явно выраженными. Однако может быть такое: человек сдал тест, тест положительный, но с ним всё в порядке. В таких случаях утверждать, что это болезнь, сложно.

– Кстати, по поводу антител. Реально ведь народ нервничает, сдав тест и получив ответ, что антител-то у него нет: “А я-то думал, что мне болезнь не страшна. Ну всё, теперь снова ходи и дрожи, как бы не подцепить”…

– Вот что очевидно. Чем тяжелее болел человек, тем больше у него будет антител, поскольку активно включалась иммунная система.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Но вот, как я уже говорил вам, наши сограждане ужасно переживают при снижении антител.

А я вам такой пример приведу – для наглядности. Если вам в метро кто-то наступил на ногу, вы через полгода его и не вспомните. А вот если пристанут с ножом и попытаются отобрать кошелёк – такое точно отложится в памяти. И вы, встретив негодяя, сразу “дадите ему в ухо”. То же самое с иммунной системой. Я говорю это к тому, что число антител всегда постепенно снижается. Ничего страшного в этом нет! Но информация о них, записанная в нашей иммунной памяти, всё равно останется в специальных клетках иммунной системы, часто навсегда. И как только тот же самый вирус, бактерия или, скажем, аллерген попадёт в организм, они тут же будут распознаны, информация мгновенно передана этим клеткам памяти – и они моментально начнут размножаться и активировать защиту, в том числе синтезируя большое количество антител. Поэтому бояться снижения концентрации иммуноглобулинов не надо. Если бы в нашей крови постоянно “плавали” антитела ко всем пытающимся проникнуть в организм микроорганизмам, то кровь наша от такого количества белковых молекул была бы как густое желе.

– Ваши прогнозы?

– Для начала мой общий совет для всех: не надо паниковать, подумайте просто о том, что вы разрушаете себя этими переживаниями. По-видимому, COVID-19, помимо медицинских и демографических, оставит после себя ещё и тяжёлые социальные, экономические и, главное, психологические последствия.

Но важно понимать, что сегодня мы уже научились эффективно и безопасно лечить эту болезнь, а скоро научимся её предотвращать. Прогресс, который сделала медицинская наука всего за один год, беспрецедентен и, я уверен, положительно отразится на лечении многих заболеваний.

История flashcards | quizlet

Как лечить воспаление без противовоспалительных препаратов? никак!

– За что вас тогда критиковали?

– Во-первых, за то, что нами был разработан собственный протокол лечения, входящий в противоречие с принятыми на то время подходами к лечению COVID-19. За то, что мы указывали на серьёзнейшие, с нашей точки зрения, ошибки в лечении этого заболевания, допущенные как в нашей стране, так и во всём мире.

Мы их уже обсуждали – это и антибиотики, это и противовирусная терапия, которая входила и входит во многие протоколы лечения. Это и практически отсутствие противовоспалительной терапии, которая до сих пор не назначается пациентам со средней тяжестью заболевания.

Подумайте, как можно лечить системное воспалительное заболевание без противовоспалительных препаратов? Те же антикоагулянты, которые, кстати, именно мы первыми назначали всем больным без исключения, действуют только при совместном применении с противовоспалительными средствами.

– Ваше мнение: чем объяснить большое количество госпитализированных пациентов, перегруженные больницы, невероятно уставший медперсонал, огромные затраты и нехватку некоторых препаратов?

– Полагаю, это вызвано именно тем, что люди, заболев COVID-19, начинают принимать назначаемые им либо малоэффективные (и плохо переносимые) противовирусные препараты, либо совершенно неэффективные при COVID-19 антибиотики (часто сразу два или даже три препарата), либо непонятно зачем используемые витамины и микроэлементы и так далее. Неудивительно, что у некоторых из них болезнь прогрессирует, а ухудшение состояния требует госпитализации.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– И вы действовали, исходя из собственных выводов, верно?

Верно. И ответ на вопрос, как можно лечить воспалительное заболевание без противовоспалительных средств, был очевиден – никак. И мы назначали либо давно известный и всё чаще вспоминаемый колхицин, либо глюкокортикоидные гормоны и были, к слову, одними из первых, кто их использовал. Не представляете, сколько мы наслушались по поводу использования гормонов при инфекционном заболевании… А сейчас они на первом месте в тяжёлых случаях. А ещё мы активно использовали нестероидные противовоспалительные препараты, и это в то время, как во всём мире был запрет на их применение. Причём запрет абсолютно необоснованный, но приведший к тому, что многие пациенты не получали полноценного лечения: на дому не разрешали принимать противовоспалительные препараты.

– Симон Теймуразович, а если сейчас вот немного науки добавить в нашу беседу?.. Какие ещё выводы вы сделали о самой инфекции?

– Это важный вопрос. Если вспомнить, что коронавирус попадает в клетку через связывание с определённым белком (АПФ-2), который мне как кардиологу близок и понятен и который, помимо дыхательной системы, расположен на поверхности множества других органов и тканей, то многие проявления и последствия COVID-19 становятся предсказуемыми и, следовательно, предотвращаемыми.

Сейчас ищут техподдержку:  Горячая линия Госуслуг: номер телефона, служба поддержки

Например, взаимодействие вируса с АПФ-2 приводит к снижению активности этого очень важного для нас фермента. Но он ведь находится на человеческих клетках не в ожидании коронавируса, а выполняет крайне важную биологическую функцию, которая при COVID-19 значительно страдает.

Так вот, одним из последствий угнетения АПФ-2 является выраженный фиброз лёгочной ткани, другим – резкое снижение концентрации калия в крови, что очень опасно (риск тяжелейших, в том числе смертельных аритмий). Поэтому мы использовали препараты, которые блокировали эти негативные механизмы, что проявлялось не только в более быстром выздоровлении, но и в значительно менее выраженном остаточном фиброзе лёгких, а также и в нормализации уровня калия в крови. Вот и всё.

Лукавые тесты и угроза от кт

– А такое бывает, что у переболевших нет антител в принципе?

– Скажем так, есть довольно значительное количество людей, у которых была лёгочная инфекция, они покашливали, у них болела голова или пропало обоняние, немного и ненадолго повышалась температура, а ПЦР-тесты отрицательные и антител у них в крови нет. Что это?

Вероятно, вирус был уничтожен неспецифическим иммунитетом до того, как включились системы “прицельного распознавания и запоминания”, составляющие суть специфического или адаптивного иммунного ответа. Это значит, что такой человек может заразиться повторно, но инфекция будет протекать легко или совсем бессимптомно.

– А вот здесь поспорю с вами – насчёт повторного заражения. Есть ведь случаи повторного заражения, причём тяжелые. Я недавно писал вот про одного политика, главу региона.

– Да. Знаю, о чём говорите. Только, как он сказал, “наверное, переболел чем-то в первый раз, а уж во второй раз – точно коронавирус”. Есть разница? И вот ещё что важно. Тесты крайне неспецифичны, тот же ПЦР ошибается примерно в половине случаев, часто из-за неправильного забора биоматериала.

Либо наоборот, за счёт высокой чувствительности часто выявляются остатки вирусной РНК, когда пациент здоров и не заразен. А ему предъявляют положительный тест – и в карантин. Могу сказать так: если есть иммуноглобулины класса G, то болезнь прошла, вируса в организме нет и вероятность заразить кого-то минимальная, если есть вообще.

– Да, но их, тесты-то, делают повально – как и КТ. Какое-то, простите, сумасшествие. Условно: три дня назад не было ничего у человека, а потом – бац! – есть. А ни симптомов, ни плохого самочувствия нет. Что это?

– Ничего, кроме того, что на человеке заработали денег. Как я говорил, ПЦР-тест очень чувствителен, он способен выявить даже частицу вирусной РНК, которая у коронавируса самая большая среди всех РНК-вирусов. Она просто огромная, в ней почти 30 тысяч нуклеотидов.

– А насколько правильно, что тех, у кого положительный тест, свозят в обсерваторы, хотя, опять же, никаких признаков заболевания нет? Людей вообще-то выдёргивают из жизни.

Знаете, я вообще против тестирования. И сейчас могу сказать: если у вас есть симптомы, лечите их, а не результат своего теста. А ходить самостоятельно на анализы не рекомендую. Потому что возникает гораздо больше вопросов. Повторю: положительный тест вовсе не означает, что человек заболеет или он опасен для других. Но его действительно, как вы говорите, выдернут из жизни и закроют на две недели. И напугают, а иногда ещё и дадут неправильные препараты, включая два антибиотика. И КТ без назначения врача тоже делать не следует.

– Почему?

– Ну как же! Это же вред здоровью. КТ лёгких – это довольно большая доза облучения, примерно как 300-400 рентгеновских снимков. И ещё, пожалуй, аукнется нам – в виде роста онкозаболеваний, особенно у молодых женщин, наиболее чувствительных к радиации.

– Одна из отличительных особенностей COVID-19 – потеря обоняния и вкуса. Это так?

– Насчёт обоняния – да. А вкус зависит от обоняния: если вы закроете нос и начнёте что-то есть, то большинство вкусов не почувствуете. Дело в том, что рецептор коронавируса присутствует на многих типах клеток организма, в том числе на поддерживающих клетках, которые окружают наши обонятельные рецепторы в носу.

И нарушается их функционирование. У одних обоняние восстанавливается через месяц, у других через неделю. Рецепт один: орошение полости носа солевыми растворами – взять, например, чайную ложку поваренной соли на стакан воды и промывать. Но, собственно, почти все респираторные инфекции вызывают отёк слизистой носа и тоже приводят к снижению обоняния.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Беспокоиться надо в таком случае?

– Вот точно – это не повод сходить с ума, вызывать скорую и мчаться делать КТ. Однако это симптом, свидетельствующий о том, что началась репликация вируса в организме, пока в верхних дыхательных путях, в носу, но вирус будет спускаться вниз. И надо начать лечение.

И если правильно подойти к вопросу, всё будет в порядке. Пить больше жидкости, промывать нос солевым раствором, следить за температурой. Повышается – лучше терпеть. Очень высокая или тяжело переносимая – принять жаропонижающее. Знаете, 80 процентов людей переносят COVID-19 крайне легко, а кто-то не замечает вообще.

– И что тогда поменялось?

– Вот именно, что ничего не поменялось. И потеря обоняния, к слову, вовсе не обязательный симптом. Важно то, что у 20 процентов болезнь будет протекать тяжело, а мы пока не знаем, как определить эти 20 процентов. Да, это возрастные пациенты, люди с хроническими заболеваниями, но и молодые могут болеть очень тяжело или даже умереть. Поэтому следить за собой и правильно лечиться с самого начала нужно всем.

Мутаций коронавируса уже более ста тысяч, но… паниковать не надо

– А вот прививки – спасут? Сейчас всё больше разговоров о мутациях коронавируса.

– Вакцинация на самом деле – одно из величайших достижений человечества. Но есть нюансы. Прививки от кори, краснухи и других инфекций активно используются и привели к резкому снижению заболеваемости и, что важно, смертности. Кстати, отказ от вакцинации от кори уже привёл к значительному увеличению числа заболевших во всём мире и, как следствие, небывалому росту смертности от этого, как нам пытаются доказать, “неопасного” заболевания.

Что касается мутаций, мутируют абсолютно все вирусы – это заложено в их биологической природе. РНК-вирусы – сильнее и быстрее, ДНК-вирусы не так сильно. Коронавирус часто сравнивают с вирусом гриппа, который мутирует очень быстро, но мне кажется, что это сравнение неправильное, уместнее проводить параллели с вирусом кори.

– В чём разница между вакцинами, скажем, от упомянутого гриппа и от COVID-19?

– Грипп поражает в основном органы дыхания. Очень редко он становится системным заболеванием – затрагивающим другие системы организма. А вот те же корь, краснуха – напротив, системные заболевания, они распространяются с током крови, поражают кровеносные сосуды, вызывая в том числе сыпь по всему телу.

– Что это означает?

– Почти все наши вакцины, за редким исключением, вводятся подкожно либо внутримышечно. Они приводят к образованию антител в крови. Но респираторные вирусы, к которым относится вирус гриппа, находятся и распространяются не в крови, а в клетках, выстилающих дыхательную систему! В этом и может заключаться проблема всех вакцин против возбудителей, вызывающих ОРВИ.

– В каком смысле?

Дело в том, что для противодействия вирусам, которые поражают дыхательные пути (и все слизистые оболочки), существует специфический класс антител – иммуноглобулины класса А. Это не иммуноглобулины G и M, которые сейчас все подряд определяют у себя, соревнуясь, у кого их больше. Эти антитела способны покидать сосудистое русло, то есть они выходят из крови и выделяются в составе слюны, пищеварительного сока, секрета бронхиальных желез, создавая первую линию защиты в лёгочных альвеолах и на слизистых оболочках организма, препятствующую проникновению вирусов (кстати, они в большом количестве выделяются и с материнским молоком, что довольно долго защищает новорождённых от инфекций).

– Так вакцина от COVID-19, она для чего тогда создаётся?

– Именно поэтому довольно сложно разработать вакцину против респираторных инфекций. Да, есть вакцины от гриппа, однако они предотвращают не само заболевание, а возможность развития неблагоприятных форм гриппозной инфекции. Думаю, что с вакцинами против COVID-19 получится аналогичная ситуация – они будут направлены в основном на снижение количества тяжёлых случаев и серьёзных осложнений.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– И всё-таки хотелось бы услышать про мутации злосчастной “короны” поподробнее. Действительно есть новые формы?

– Не удивляйтесь: в этом смысле коронавирус ведёт себя как “нормальный” вирус – на сегодняшний день описано более 100 тысяч его генетических вариантов! Но, опять-таки, есть нюансы. Так, ни одна из мутаций пока не привела к тому, что этот вирус изменил свою антигенную презентацию для клеток иммунной системы.

– И что это означает?

– Поскольку для антител и лимфоцитов это один и тот же вирус, то на сегодняшний день можно утверждать, что, переболев однажды, человек имеет минимальный риск повторного заражения, конечно, при условии нормального иммунитета. В очередной раз возвращусь к кори или, например, ветряной оспе – заболеваниям, оставляющим стойкий длительный иммунитет: при значительном подавлении иммунитета существует вероятность повторного заболевания.

Второе – эффективность разрабатываемых вакцин. В их создании используются совершенно разные принципы, многие совершенно уникальные, но направлены они на одно – распознавание и обезвреживание коронавируса, который “узнаваем” по его шиповидному белку.

Если в результате мутации этот белок даже совсем чуть-чуть изменится, иммунная система его просто “не узнает” и не сможет нейтрализовать. Ну и, конечно, то, о чём я говорил: вакцины приводят к синтезу антител в крови, очень малая часть которых в виде иммуноглобулинов класса А попадает в лёгочные альвеолы, где, собственно, и происходит заражение человека.

Общество охватило “коронасумасшествие”

– Почему же угроза такая?

– Во-первых, его много. И проблема в том числе в наплевательском отношении к себе и к окружающим. Вообще-то, когда я учился, нам рассказывали, что больные туберкулёзом, из вредности или чего-то ещё, специально плевались в общественных местах. Совсем недавно некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты подбрасывали инфицированные иголки в кресла кинотеатров, чтобы их не было видно в темноте кинозала.

Я сейчас имею в виду особое изменение психики заболевших. Не хочу сравнивать коронавирусную инфекцию с этими случаями, но вот, пожалуйста, пример из практики. Мне один пациент, уже идентифицированный как носитель COVID-19, объявляет, что он съездил на КТ. Я спрашиваю: как же так, ты же заразный, там люди, которые могут заболеть, да и температуру на входе измеряют!

– Свинство.

– Скорее, кризис какой-то в обществе. То же самое, когда вызывают врачей, не предупреждая о своём заболевании, не заботясь, что они могут заразиться. Объяснение простое: ну они же медики, это их работа.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– И тем не менее COVID-19 не настолько заразен?

На данный момент репродуктивное число у него чуть более двух: один инфицированный способен заразить не менее двух здоровых. У кори, как я говорил, репродуктивное число составляет 15-16, у краснухи – 10, у гриппа – 2-2,5.

Сейчас ищут техподдержку:  HD Rezka «Что-то поломалось,ресурс заблокирован» - Diletant ATV

– Ладно, ваш совет, как не заразиться? Маски, допустим, нужны?

– Ношение масок – в первую очередь это касается больных. Остальным носить их надо “по-умному”: детям до шести лет они противопоказаны, не рекомендованы до 12 лет, пожилым людям с серьёзными заболеваниями дыхания и сердечно-сосудистой системы – тоже с осторожностью: им и так дышать тяжело.

Второе – социальное дистанцирование. Третье – гигиена рук, при этом я не вижу особой необходимости в перчатках, многим в них ещё сложнее и даже опаснее. Четвёртое – очень аккуратное отношение к еде: не стоит питаться в общественных местах, потому что никто не знает, в какую чашку вам налили кофе или кто заворачивал бутерброд.

Проблема не в злобном ковиде, а в нашем иммунитете

– В общем, вы решили идти другим путём, так?

– Именно. Мы посчитали, что противовирусная терапия не нужна, и сосредоточились на лечении самого заболевания COVID-19, не “трогая” вирус. И у нас получилось. Поэтому и сейчас, продолжая лечить большое количество пациентов с COVID, я первым делом отменяю любую назначенную им противовирусную терапию и практически никогда не использую антибиотики.

– Вот так взяли – и стали изобретать что-то своё?

– На самом деле мы не изобретали велосипед – многое ведь было известно давно, просто почему-то все решили об этом забыть. А мы просто проанализировали имеющиеся данные. Мы ведь медицинский центр ведущего университета нашей страны, да и мира, настоящая университетская клиника, научный центр (а не больница для сотрудников МГУ, как некоторые полагают).

Поэтому мы изучили накопленный к тому времени мировой опыт, провели собственные исследования (и продолжаем эту работу) и пришли к нескольким ключевым выводам, на которых и построили наш подход к лечению. Например, уже тогда было ясно, что COVID-19 – это не болезнь лёгких или органов дыхания, а системное воспалительное заболевание, в развитии которого большая роль отводится нарушению работы иммунитета.

– Как это так? У кого ни спроси, все уверены, что ковид – это как раз связано с лёгкими.

– Я имею в виду, что большинство тяжёлых случаев COVID-19 связаны не с какой-то особой агрессивностью коронавируса, а с тем, что иммунная система, не распознав “обидчика”, чрезмерно активируется и начинает атаковать всё подряд, даже здоровые клетки и ткани – лёгкие, сердечно-сосудистую систему, почки и так далее.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

– Но ведь каждая невиданная прежде инфекция должна, напротив, “возбуждать” иммунную систему?

– И да и нет. В нашем геноме можно найти информацию о многих перенесённых не только непосредственно нами, но и нашими предками инфекционных заболеваниях, равно как и получить ответы на важные вопросы о нашей восприимчивости или, наоборот, невосприимчивости к инфекциям.

Если вспомнить пандемии чумы, оспы, холеры – умирали же не все. Выживали люди с определёнными свойствами иммунитета, как врождённого, так и приобретённого, и эта особенность закреплялась в последующих поколениях. И сейчас нередко я сталкиваюсь с ситуацией, когда, скажем, болеет вся семья, кроме одного человека, или, наоборот, один болеет, а остальные – нет.

– Злобный вирус?

Как раз-таки это не проблема “злобного вируса”, а проблема нашего избыточного иммунного ответа. Приведу пример – онкологические пациенты с выраженным ослаблением иммунитета вследствие как самого заболевания, так и проводимой химиотерапии крайне редко имеют тяжёлое течение COVID-19. Да, у них высока вероятность вторичных бактериальных осложнений, у них чаще страдают почки и другие органы, но гиперактивация иммунитета с развитием её наиболее грозного проявления – “цитокинового шторма” – практически не наблюдается. То есть ослабленная иммунная система вступает в борьбу с вирусом и уничтожает его, а бороться с собственным организмом уже не хватает сил. Такой парадокс.

– Да, странная история.

– Но из этого следует важное заключение: не нужно пытаться стимулировать иммунную систему. Улучшить врождённый, то есть неспецифический иммунитет обычными и доступными большинству людей способами просто невозможно, а целенаправленная его активация при лечении вышеупомянутых злокачественных новообразований может сопровождаться серьёзными осложнениями, крайне напоминающими то, что мы видим у больных с COVID-19.

Решу впр

Пояснение.

В ответе должно быть дано объяснение, например:

— принятие Судебника привело к увеличению размера пожилого, ужесточились наказания для разбойников, вводились наказания за взятки, ограничивались права наместников, Боярская Дума наделялась правами высшего законосовещательного органа при царе. (А);

— заключение Столбовского мира позволило прекратить шведскую интервенцию в Московском царстве, которая началась в Смутное время (Б);

— поход Ермака Тимофеевича в Сибирь позволил начать процесс освоения русскими землепроходцами Западной Сибири, включение данного региона в состав Русского царства (В);

— отмена местничества позволила осуществлять подбор служилых людей не по знатности, а по личным способностям и талантам, что в целом улучшило систему управления в Московском государстве(Г).

Может быть дано иное объяснение.

События

В этом видеоуроке мы напомним, чем занимается раздел математики, называемый теорией вероятностей. Назовём важнейшие понятия теории вероятностей. Узнаем, какие события называют случайными, достоверными и невозможными. Выясним, какие события называют элементарными. Поговорим о равновозможных событиях.

Сегодня на уроке мы напомним, чем занимается раздел математики,
называемый теорией вероятностей. Назовём важнейшие понятия теории вероятностей.
Узнаем, какие события называют случайными, достоверными и невозможными. Выясним,
какие события называют элементарными. Поговорим о равновозможных событиях.

Из предыдущих классов вы уже имеете представление о теории
вероятностей, теперь мы немного расширим и углубим их.

Итак, в первую очередь отметим, что важнейшими понятиями теории
вероятностей
являются вероятностный эксперимент (испытание, наблюдение),
событие (следствие испытания) и вероятность события.

Вообще, событиями или явлениями называют всё, что происходит или не
происходит в реальной действительности. Практикой установлено, что в часто
происходящих случайных событиях существуют определённые закономерности. Раздел
математики, который занимается исследованием этих закономерностей, называется теорией
вероятностей
.

Задача теории вероятностей
установление и математическое исследование закономерностей массовых случайных
явлений.

Далее поговорим о событиях. Сформулируем определение. Событие
называют случайным по отношению к некоторому испытанию (опыту), если в
ходе этого испытания оно может произойти, а может и не произойти.

Например, при одном бросании игрального кубика испытание состоит в
наблюдении выпавших очков. При проведении испытания возможны следующие события
(исходы испытания): на верхней грани кубика может оказаться одно из чисел: 1, 2,
3, 4, 5, 6. Каждое из этих событий является случайным, так как оно может
произойти, а может и не произойти.

Следующий пример. Пусть в урне находятся шары белого, красного и
чёрного цвета, а испытание заключается в извлечении шара из урны. В результате
однократного извлечения шара возможный три события (исхода испытания):
«извлечён белый шар», «извлечён красный шар», «извлечён чёрный шар». Каждое из
этих трёх событий является случайным, так как оно может произойти, а может и не
произойти.

И ещё один пример. При однократном подбрасывании монеты возможны
два исхода: выпадение орла и выпадение решки. Каждое из этих событий является
случайным, так как оно может произойти, а может и не произойти.

Случайные события обычно обозначаются большими латинскими буквами ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. и т. д.

Событие ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. называют достоверным
по отношению к некоторому испытанию, если в ходе этого испытания событие ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. обязательно
произойдёт.

Так, например, при одном бросании игрального кубика появление
одного из шести чисел 1, 2, 3, 4, 5, 6 будет достоверным событием, так как при
бросании кубика оно обязательно произойдёт.

Если испытание заключается в извлечении одного шара из коробки, в
которой лежат только красные шары, то извлечение красного шара будет
достоверным событием.

Событие ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. называют невозможным
по отношению к некоторому испытанию, если в ходе этого испытания событие ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. заведомо
невозможно.

Пусть, например, в коробке находятся только красные шары, а
испытание заключается в извлечении шара из коробки. Тогда событие «извлечён
черный шар» является невозможным.

При бросании обычного игрального кубика выпадение числа 7 является
невозможным событием.

Предположим, что в результате некоторого испытания обязательно
происходит одно из событий и никакие два события не могут произойти
одновременно, причём каждое из них не разделяется на более простые. Такие
события называют элементарными событиями (или элементарными исходными
испытаниями
).

Приведём примеры элементарных событий. В испытании с бросанием
игрального кубика существует 6 элементарных исходов: выпадение числа 1,
выпадение числа 2, выпадение числа 3, выпадение числа 4, выпадение числа 5,
выпадение числа 6.

При бросании монеты существует 2 элементарных события: выпадение
орла и выпадение решки.

При извлечении одного шара из коробки, в которой находятся один
белый шар, один красный шар и один чёрный шар, существует 3 элементарных
исхода: извлечение белого шара, извлечение красного шара и извлечение чёрного
шара.

Отметим, что рассмотренные в каждом из примеров события несовместны,
то есть появление одного из событий исключает появление другого, и единственно
возможны
, то есть обязательно произойдёт одно из событий. Также в каждом из
рассмотренных трёх примеров элементарные события являются равновозможными,
то есть у каждого из событий шансы появиться одинаковы.

Кроме элементарных событий, в теории вероятностей рассматриваются
и более сложные события. Например, при бросании игрального кубика может быть
рассмотрено событие А – появление нечётного числа. Это событие
«распадается» на три элементарных события: появление числа 1, появление числа 3
и появление числа 5.

А теперь давайте выполним несколько заданий.

Задание первое. Каким событием
(достоверным, невозможным или случайным) является каждое из событий:

1) при комнатной температуре и нормальном атмосферном давлении
сталь находится в жидком состоянии;

2) наугад вынутая из кошелька монета оказалась пятирублёвой;

3) наугад названное натуральное число больше нуля;

4) вынутый наугад цветок из букета ромашек оказался розой;

5) в результате броска игрального кубика появилось число ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.?

Решение.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

Задание второе. Перечислите все
элементарные события, которые могут произойти в результате следующих испытаний:

1) на поверхность стола бросается игральный тетраэдр, грани которого
пронумерованы числами ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина., и
определяется число на той грани, которая лежит на поверхности стола;

2) из коробки, в которой лежат семь шаров семи различных цветов,
извлекается один шар и называется его цвет.

Решение.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

Задание третье. Выяснить, являются ли
события ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. и ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. несовместными:

1) ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – появление
туза, ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – появление
дамы при взятии одной карты из колоды карт;

2) ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – появление
туза, ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – появление
карты пиковой масти при взятии одной карты из колоды карт;

3) ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – выпадение
четырёх очков, ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – выпадение
чётного числа очков при одном бросании игральной кости;

4) ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – выпадение
четырёх очков, ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина. – выпадение
нечётного числа очков при одном подбрасывании игральной кости.

Решение.

ВПР–2021, история–7: задания, ответы, решения. Обучающая система Дмитрия Гущина.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Оставьте комментарий

Adblock
detector